산업재해보상보험법 제도

 

1.재해보상의 기본 원리

 

󰋎 무과실책임(無過失責任)

과실 여부를 따지는 불법행위이론에서는 사용자의 과실을 입증하지 못하는 한 산업재해로 인해 근로자에게 발생한 손해배상을 청구할 수 없고, 또한 과실이 있다고 하더라도 과실상계의 원칙이 적용되는 때에는 손배배상액이 줄기 때문에 충분한 보상이 이루어지지 않는 결과를 초래할 수도 있습니다.

때문에 근로관계에서는 이를 수정하여 기업위험의 현실화와 사용자의 지휘명령관계라는 두 개의 요소를 결합한 보상책임을 인정하려는 무과실책임원리가 적용되고 있습니다.

 

󰋏 정율보상원리

정율보상방식이란 재해를 당한 근로자의 연령이나 직종, 근무기간 등 제반요건을 고려하지 않고 당해 근로자의 평균임금만을 기초로 법령에서 정한 기준에 따라 획일적으로 산정하여 보상하는 방식을 말하는 것으로서, 이는 민법상 불법행위책임에 대한 손해배상액의 산정방식과는 다릅니다.

손해를 산정하기 위한 계수(산정계수)에 있어서도 배상(손해)의 경우에는 호프만 계수를 사용하지만, 보상(산재)의 경우에는 라이프니츠계수를 사용하고 있습니다.

 

󰋐 사회보험방식

산재보상문제에 대해서는 국가가 보상주체가 되는 사회보험방식을 채택, 재해자에 대 보상함으로써 근로자의 생활을 보장하고 있습니다.

 

󰋑 현실우선원칙

산업재해보상보험법은 업무상 재해에 따른 보험급여를 지급하는 경우, 다른 법률들과는 달리 현실적 부양관계를 우선적으로 고려하고자 하고 있습니다.

즉, 사망의 추정이나 사실상 혼인관계 등도 인정하여 보험급여에 대한 수급권을 부여하고 있습니다.

 

2. 보험관계의 성립과 소멸

 

󰋎 무과실 책임

보험관계의 성립이란 보험당사자에 대해 권리 · 의무를 발생키는 법률효과를 말합니다.

즉, 보험관계가 성립되면

①사업주의 보험료납부의무

②보험집행기관(근로복지공단)의 보험급여의무

③재해를 당한 근로자(피재근로자)의 보험급여청구권 등 여러 가지 권리와 의무가 발생하게 됩니다.

 

산재보험은 1인 이상 근로자를 사용하는 사업이나 사업장에 당연적용(강제적용) 되는데, 만일 당연적용사업장이 가입하지 않은 상태에서 산업재해가 발생하게 되면

①미가입은 보험급여의 50% 징수

②가입은 했지만 보험료를 미납한 때에는 보험급여의 10%를 징수하는 등의 처분을 받게 됩니다.

단, 임의적용사업은 강제적용사업에 해당되지 않으므로 사업주의 자유의사로 가입여부를 결정할 수 있습니다.

 

 

󰋏 보험관계의 소멸

보험관계의 소멸이란 유효하게 성립된 보험관계를 해소시켜 산재보험의 권리의무를 종료시키는 법률효과를 말합니다. 따라서 보험관계가 소멸되면 사업주의 보험료납부의무 뿐 아니라 업무상 재해에 대한 근로복지공단의 보험급여지급의무도 소멸되게 됩니다.

이 보험관계는 강제적용사업장의 경우에는 사업이 폐지된 날 또는 종료된 날의 다음날 소멸되고, 임의적용사업장의 경우에는 보험관계가 성립된 지 1년이 경과된 후에 사업주의 자유의사에 의한 소멸신청과 근로복지공단의 승인에 의해 소멸됩니다.

 

3. 재해 인정 기준

 

󰋎 무과실책임(無過失責任)

업무의 수행성이란 사업주의 지배 · 관리 하에서 근로자가 작업준비 중, 작업 중 또는 작업종료 전·후에 업무와 관련하여 발생하는 재해이어야 한다는 것을 의미합니다.

또한 업무의 기인성이란 근로자의 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있으면 업무상 재해로 인정된다는 것을 의미하는데, 이는 의학적·자연과학적으로 명백해야 한다는 것만을 의미하는 것은 아니며, 근로자의 취업당시 건강상태·작업장 기계설비의 하자·사업장에서의 근무기간 · 다른 근로자의 이탈 여부 등을 종합적으로 고려하여 결정하게 됩니다.

 

󰋏 업무상 사고의 판단 기준

업무상 사고인지 여부를 판단하는 기준은

 

①근로자가 사업주의 지배관리 하의 업무수행상태에서 사고가 발생하거나, 시설물의 결함 또는 관리상의 하자로 인해 사고가 발생했을 것

②사고와 직무간의 상당인과관계가 있을 것

③ 근로자의 고의·자해행위나 범죄행위 또는 그것을 원인으로 발생한 사고가 아닐 것 등의 요건을 갖춘 경우에 상당인과관계가 있다고 보고 있습니다.

 

Tip ① 취업장소의 경계는 사업주의 지배관리범위에 속하는 사업장 외곽경계를 최초로 통과하는 시설의 정문으로 본다.(2011. 6. 8. 요양부-5581) ② 재해근로자가 사업주의 지시에 따라 자재배송업무를 수행하고 복귀하는 과정에서 재해가 발생하였다면 사적행위 및 순로이탈 등 특별한 사정이 없는 한 업무상 재해로 볼 수 있다.(2014. 1. 6. 요양부–359) ③ 사회 평균인의 입장에서 볼 때 도저히 감수하거나 극복할 수 없을 정도의 업무상 스트레스와 그로 인한 우울증으로 자살에 이르렀다고 단정할 수 없으므로 업무상재해에 해당한다고 볼 수 없다.(2012. 3. 15. 대법 2011두24644) ④ 회사의 지배관리 하에 진행된 연말 송년회식 자리에서 과음한 후 혼자 귀가하던 중 주거지의 현관계단에서 넘어져 사망한 경우 업무상 재해로 봄이 타당하다.(2013. 11. 28. 울산지법 2013구합394) ⑤ 자가용을 이용한 출 ․ 퇴근 외에는 선택의 여지가 없었고, 이러한 출퇴근은 업무와 밀접하게 연관되어 있으므로 출퇴근 도중에 발생한 사고로 입은 부상은 업무상 재해에 해당한다.(2014. 3. 6. 서울행법 2013구단3965)

 

 

4. 보험급여

 

󰋐 업무상 질병

업무상 질병은 업무와의 상당인과관계가 있는지 여부를 정확하게 파악하기가 곤란하기 때문에, 업무상 요인에 의해 이완된 질병이 아니라는 명백한 반증이 없는 한은 업무상 질병으로 봅니다.

즉, 질병으로 이완된 근로자의 상태가 업무상 질병으로 인정할 수 없는 명백한 사유가 없는 한 업무상 기인하는 질병으로 봅니다.

 

󰋎 요양급여

근로자가 업무상 재해를 당했을 때 근로자에게 상실된 노동력을 원상회복시키는 것을 목적으로 요양의 비용을 지급하는 것으로서, 대개는 근로복지공단이 직접 현물로 근로자가 요양하고 있는 병원에 지불하는 진찰(초진·재진·왕진·각종검사·CT촬영 등), 약제(붕대·가제·수혈용 혈액 등), 기타 보철구, 처치 및 수술, 의료시설 내의 수용, 간병, 이송에 필요한 모든 비용이 포함됩니다.

한편 요양 중인 근로자의 상병상태가 계속 치료하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없거나 그 증상이 고정된 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결하고, 종결 이후 당해 상병이 재발하거나 그로 인한 합병증이 발생한 때에는 재 요양절차를 이행합니다.

 

 

 

󰋏 휴업급여

근로자가 업무상 부상이나 질병으로 요양 중인 기간 동안은 근로하지 못하므로 임금도 받을 수 없기 때문에, 피재근로자와 피재근로자 가족의 생계곤란을 방지하고자 하는 것으로서, 평균임금의 70%를 지급하되 일정한 연령(65세 이상)에 도달한 이후에는 노동력 등을 고려하여 휴업급여를 감액(65/100)하여 지급합니다. 단, 최저임금에 미달되는 경우에는 그 최저임금액을 휴업급여지급액으로 합니다.

 

󰋐 장해급여

장해급여는 근로자가 업무상 질병이나 부상이 치유된 후 신체에 장해가 남는 경우에 그 정도에 따라 평균임금을 기초로 지급하는 보험급여를 말합니다. 이는 피재근로자의 감소될 소득을 보전함으로서 근로자의 생활을 보장해주고자 하는 취지라고 할 수 있습니다. 이 장해등급은 1급에서 14급까지로 세분화되어 있고, 장해급여의 지급방식은 일시금형태와 연금형태로 구분되는데 그 지급기준은 다음과 같습니다.

 

[표] 장해등급에 따른 지급기준(평균임금기준)

󰋑 유족급여 및 장의비

유족급여는 근로자가 업무상 사유로 사망한 경우 그 유족에게 유족급여 1,300일분과 장의비 120일분을 지급하는 보험급여로서, 근로자가 생전에 부양하던 가족들이 생계의 위협에 직면하게 되는 것을 막기 위한 소득보장급여입니다.

이 급여는 유족보상연금을 원칙으로 하되, 예외적으로 유족일시금을 지급할 수도 있습니다.

유족보상연금을 받을 수 있는 수급자격자는

①처(사실상 혼인관계에 있는 자를 포함한다.) 또는 ①남편

②자녀

③부모

④손

⑤조부모

⑥형제자매 순으로 결정되지만, 같은 순위에 있는 자가 2인 이상인 때에는 그 인원수에 따라 등분합니다.

한편 장의비는 장례(장사)를 치루기 위한 경제적 손실을 보상하는 것으로서 실제로 장제를 행한 자에게 지급하기 때문에, 근로자의 유족에 한정하지 않고 실제 장례를 치루고 비용을 부담한 자에게 지급합니다.(실비변상적 보험급여)

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5.이의신청

 

업무상 재해로 보험급여를 청구하여 부지급(지급거절)결정을 통보받은 경우나 지급 결정통보를 받았다고 하더라도 그 내용에 이의가 있는 당해근로자 · 그 유족 또는 일정한 요건을 갖춘 수급권자는 그 처분에 대해 이의를 제기할 수 있습니다.

 

이 신청은 보험급여에 관한 구체적 처분을 대상으로 하여 보험급여결정을 안 날로부터 90일 이내에 제기해야 합니다.

한편 산재보험의 운영과 관련한 행정처분은 행정심판의 대상이 되므로 보험사업의 적용 · 보험료 · 평균임금의 정정 · 징수금의 징수처분 등에 대해 행정심판을 제기할 수 있고, 심사 · 재심사 · 행정심판에 대해 불복하는 경우에는 행정소송을 제기할 수도 있습니다.

 

6.다른 보상과의 관계

 

근로자가 업무상 재해를 입은 때에는 근로자나 그 유족은 근로기준법이나 산업재해보상보험법에서 정한 바에 따라 보상을 신청할 수 있을 뿐 아니라, 그 밖에 손해에 대해서는 산재보상과는 별도로 민법상 손해배상 책임을 물어 그에 대한 손해를 배상받을 수도 있습니다.

즉, 산재사고로 인한 손해는

①적극적 손해 (물질적 손해로서 현실적으로 지출된 비용 등)와 소극적 손해(장래에 얻을 수 있는 예상수입 등)

②정신적 손해에 따른 위자료가 발생할 수 있는데, 고의 · 과실(위법행위)에 의한 산재사고로 사람을 다치게 하거나 타인의 재물을 손상시킨 경우에는 형사상의 일정한 처벌이나 제재 이외에 민사상 손해배상책임을 지게 됩니다.

 

한편 산업재해에 따른 보상을 받게 될 피재근로자나 그 가족이 동일한 사유(근로기준법이나 산업재해보상보험법상의 보상목적이나 취지와 민법상 손해배상의 목적이나 취지가 일치하는 것을 말한다.)로 민법이나 기타 법령에 의해 재해보상을 받은 경우, 사용자는 그 가액의 한도 내에서 보상책임이 없습니다.

단 피재근로자는 산재보험급여와는 별도로 사용자로부터 합의금을 지급받을 수 있습니다.

산재보상과 민사배상과의 차이를 비교하면 다음과 같습니다.

 

[표] 산재보상과 민사배상의 비교

구 분	산 재 보 상	민 사 배 상
제도의 배경	○ 산업재해의 불가피성과 급증 ○ 신속 · 공정한 보상의 확보 ○ 개별책임의 집단책임으로의 전환(사회보험방식)	○ 사용자의 불법행위책임 ○ 공평한 부담의 보상 확보 ○ 개별책임배상(과실책임방식)
구제목적	근로자 및 유족의 생존권확보	불법한 권리침해를 받은 피해자의 구제
성립요건	사용자의 무과실 책임	사용자의 고의 · 과실에 따른 책임
보상의 범위	○ 미리 정해진 평균임금을 기초로 정율보상 방식에 의해 제한적 으로 보상 ○ 육체적 손해에 국한	○ 피해자가 받은 실 손해를 적극적 손해 ․ 소극적 손해 · 위자료로 구분 하여 배상 ○ 정신적 · 육체적 손해를 포함
지급방법	일시금 또는 연금	일시금
보상의 성격	손해의 전보	손해의 배상
시효	단기(3년)	장기(10년)
과실상계	불가	가능
손해배상원리	○ 한정배상주의 ○ 정율보상	○ 완전배상주의 ○ 일실이익의 계산

 

다음으로 자동차보험은 크게 자동차손해배상책임보험(일명 책임보험이라고 하며 의무적으로 가입해야 합니다.)과 자동차종합보험(임의가입)으로 나누어지는데,

 

만일 업무상 재해로 산재보험과 자동차보험이 결합될 경우에는 피재근로자가 임의로 선택하여 보상받을 수 있습니다.

 

 

 

Tip 자동차종합보험은 ① 대인배상2 (책임보험초과액배상 : 남을 사망 또는 다치게 한 경우의 손해배상(책임보험초과분) ② 대물배상(타인의 재물에 대한 손해를 끼친 사고의 경우 보험가입 한도 내에서 배상해 주는 것) ③ 자기신체사고(자손사고 : 피보험자동차의 사고로 차주·운전자 또는 이들의 직계가족이 사망 또는 다쳤을 때 보험가입 한도 내에서 보상하는 것) ④ 자기차량손해(차랑손해 : 차량을 운전하다가 상대방 없이 사고를 내거나 화재 · 폭발 · 도난 등이 발생한 경우 보험가입 한도 내에서 보상하는 것) ⑤ 무보험차상해 : 무보험차나 뺑소니차로 본인이나 직계가족이 사망 또는 다친 경우 또는 가입자가 다른 무보험차 (개인용승용차)를 운전 중 사고가 난 경우 일정한 기준에 따라 보상하는 것) 등을 말한다.

 

 

 

 

 

7.산업재해

 

 

8. 산재보상 절차도

 

 

 

9.요양신청

01. 요양급여신청서 작성	02. 업무상 재해여부 확인 및 결과통지	03. 불승인 통지에 관한 이의 신청
▶ 재해자의 인적사항, 재해목격자,사고 경위 등 기재하고 신청인(재해자)날인  신청서 제출 위임란에 날인 하면 의료기관이 토탈서비스를 통해 접수 가능  2018.1월부터 사업주 날인 폐지 ▶ 병원에 제출하여 요양급여신청서 뒷면에 의사소견서 작성 ▶ 또한, 업무상질병(일부상병 제외)은 업무상질병판정위원회에서 심의  신청서를 제출 받은 소속기관장은 업무상 질병에 대하여 7일이내에 판정위원회에 심의를 의뢰하고, 판정위원회는 20일 이내(1차 10일 이내 연장 가능)에 심의하여 그 결과를 해당 소속기관장에게 통지	▶ 업무상 사유에 의한 재해여부가 명확한 경우 7일 이내에 요양승인 여부 결정 통지 ▶ 업무내용이나 사고 경위 등에 대한 구체적 사실관계 확인이 필요할 경우 처리기간이 지연될 수 있으며 업무상 질병의 경우 업무와의 인과관계 확인에 오랜 기간이 소요될 수 있음	요양 불승인 처분을 받았을 경우 그 처분에 이의가 있을 때 처분이 있음을 안 날 부터 90일 이내에 처분지사를 경유하여 공단 산재심사실에 심사 청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기. 단, 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 불승인 결정된 경우에는 심사청구 절차 없이 처분지사를 경유하여 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구 하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기

 

10.재요양

 

󰋎 재요양제도란?

- 치료가 끝난 후에 상병이 재발할 경우 재요양을 지원하는 제도입니다.

 

 

 

 

󰋏 재요양 사유

 일반상병으로 당초의 상병과 재요양 신청한 상병간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고 재요양을

함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우

 내고정술에 의하여 삽입된 금속핀 등 내고정물의 제거가 필요한 경우

 의지장착을 위하여 절단부위 재수술이 필요하다고 인정되는 경우

 

󰋐 장해연금 및 휴업급여 지급 등

 치유 후 사업주와 합의 또는 사업주 상대로 소송을 제기하여 사업주로부터 보상을 받은 경우에는 그 보상금액에 따라 재요양기간에 따른 보험급여(요양ㆍ휴업급여 등)의 지급이 제한될 수 있습니다.

장해보상연금 수급권자가 재요양을 받는 경우 장해연금 지급은 중지되지 아니하나, 장해보상 연금 산정에

 적용되는 평균임금의 70%를 초과하는 금액에 대해서는 휴업급여 지급 시 공제하여 지급하고, 상병보상연금 지급 시에는 장해등급과 폐질등급이 동일한 경우에는 부지급 하고 등급 변경이 있는 경우에만 차액을 지급 받을 수 있습니다.

 

11. 재심사 청구제기

 

공단본부에 심사청구를 제기한 후 동 심사청구에 대한 공단본부의 심사결정에 이의가 있는 사람은 고용노동부 산재보험재심사위원회에 재심사청구가 가능합니다.

(다만, 공단 소속기관인 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 결정된 경우는 심사청구를 거치지 않고 고용노동부 산재보험재심사위원회에 재심사청구 가능)

 

 

12.행정소송제기

 

산업재해보상보험법상 보험급여 등에 관한 결정 또는 심사결정에 불복이 있는 경우 결정(심사결정)이 있음을 안 날부터 90일 이내에 심사 또는 재심사 청구를 거치지 아니하고 행정소송을 제기 할 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

[2024년 새롭게 바뀌는 산재보상보험법]

 

1. 산업재해보상보험법 및 시행령

 

가. 유족보상연금 수급자격자 범위 확대(2024. 2. 9. 시행)

 

● 개정 산업재해보상보험법은 유족보상연금 수급자격자 중 하나인 손자녀의 나이를 19세 미만에서 25세 미만으로 상향하여 수급자격자 범위를 확대하였습니다.

 

[각주6] 산업재해보상보험법 제63조 제1항 제2의2호

 

 

나. 노무제공자 범위 확대(2024. 1. 1. 시행)

 

● 2023. 7. 1. 시행된 산업재해보상보험법 제91조의 15 내지 21에 따라, 종전에는 ‘특정 사업에의 전속성’ 요건을 충족하지 못해 산업재해보상보험을 적용받지 못했던 특수형태근로종사자 및 온라인 플랫폼 종사자 등도 ‘노무제공자’로서 산업재해보상보험의 적용을 받을 수 있게 되었습니다.

 

● 개정 산업재해보상보험법 시행령은 노무제공자의 범위에 ‘새마을금고·신협 공제모집인, 중·고등학교의 방과후학교 강사, 유치원의 방과후 과정 강사, 어린이집의 특별활동 프로그램 담당 강사’를 포함하였으며, 이들은 2024년부터 산업재해보상보험법의 적용을 받게 됩니다.